Die Pflegegrade

Ob und wann ein Mensch pflegebedürftig ist, ist nicht immer einfach zu beantworten. Der Pflegegrad (früher: Pflegestufe) legt fest, wie hilfebedürftig Ihr Angehöriger ist und damit, wie viele finanzielle Mittel er zur Deckung seines Pflegebedarfs erhält. Je höher der Pflegegrad (1-5), desto mehr Geld steht ihm für Betreuungs- und Pflegeleistungen durch Dritte zur Verfügung. Für die Einstufung in einen Pflegegrad muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

Über die Pflegebedürftigkeit entscheiden in Deutschland die Pflegekassen. Wer Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen will, stellt dort einen Antrag. Daraufhin beauftragt die Pflegekasse Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bei gesetzlich Versicherten oder Sachverständige der Firma MEDICPROOF bei Privatversicherten. Die Gutachter kommen zur pflegebedürftigen Person nach Hause und beurteilen deren Einschränkungen nach einem komplexen Punktesystem (s. Infokasten). Die Beeinträchtigung des pflegebedürftigen Menschen kann körperlich, psychisch oder geistig sein.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb dieser Frist, erhält der Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro.

Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II zum 01.01.2017 und die  Pflegegrade 1-5

Mit Beginn des Jahres 2017 wurden die zuvor gültigen Pflegestufen 0,1,2 und 3 durch die Pflegegrade 1 bis 5 ersetzt. Im Zuge dessen erfolgte auch eine Umstellung bei der Begutachtung von Pflegebedürftigen. Schwerpunkt der Begutachtung liegt nun auf der Ermittlung des Selbständigkeits-Grads einer pflegebedürftigen Person, weniger auf der rein körperlichen Mobilität.
Dieser wird mit Hilfe eines umfangreichen Punktesystems in sechs Kategorien ermittelt (siehe Bild). Je mehr Punkte eine Person dabei erhält, desto höher fällt der Pflegegrad aus.

12,5 bis unter 27 Punkte

Der Pflegegrad 1 ist die niedrigste Einstufung und kommt vielen zugute, die bislang gar keine Pflegestufe erhalten haben. Die Betroffenen, die in den Pflegegrad 1 eingestuft werden, erhalten jetzt Pflegegeld in Höhe von 125€, können dies aber nur zweckgebunden einsetzen. Das bedeutet, dass das Pflegegeld nachweislich für Entlastungs- und Betreuungsleistungen ausgegeben werden muss. Diese Leistung muss von in Deutschland zugelassenem Personal erbracht werden und steht daher nicht zur freien Verfügung für die Refinanzierung einer polnischen Pflegekraft.

27 bis unter 47,5 Punkte

Betroffene, die den Pflegegrad 2 erhalten, leiden meist bereits unter körperlichen Beeinträchtigungen und müssen mehrmals täglich, wenn auch nur für kürzere Zeit, pflegerische Hilfe in Anspruch nehmen. Sie benötigen oftmals Hilfe beim Anziehen, Waschen oder auch beim Toilettengang. Ebenso benötigen die Betroffenen Hilfe bei der Medikamentengabe o.ä.

47,5 bis unter 70 Punkte

Der Definition nach haben Menschen mit Pflegegrad 3 bereits schwere motorische Beeinträchtigungen, Probleme beim Stehen und Gehen oder auch Funktionsstörungen der Arme. Sie benötigen umfangreiche Hilfe beim Waschen und Ankleiden. Die Betroffenen können sich nur begrenzt in der Wohnumgebung fortbewegen. Die grundpflegerische Unterstützung muss ganztägig, also mehrmals am Tag, erfolgen. Ebenso fallen in diesen Pflegegrad auch Menschen, die mehrmals täglich psychosoziale Unterstützung benötigen.

70 bis unter 90 Punkte

Die Betroffenen müssen vollumfänglich grundpflegerisch versorgt werden. Ebenso steigt die psychosoziale Unterstützungsleistung an, so dass Bedieninstrumente gereicht werden müssen. Häufig benötigen die Menschen mehrmals in der Nacht Hilfe in unterschiedlicher Form, sei es Lagern, Wechsel von Inkontinenzmaterial o.ä. Bei Menschen mit Pflegegrad 4 sind auch umfangreiche begleitende behandlungspflegerische Leistungen durch einen Pflegedienst unabdingbar.

90 bis 100 Punkte

Bei Betroffenen mit Pflegegrad 5 muss eine komplette Versorgung übernommen werden, meist auch die Obacht auf medizinische Geräte o.ä. Es können von dem pflegebedürftigen Menschen keine selbständigen Aktivitäten mehr vorgenommen werden. Hier muss quasi eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung stattfinden, die in der häuslichen Umgebung nur durch das Zusammenspiel mehrerer Dienste vorgenommen werden kann.

Was genau wird bei der Einstufung in Pflegegrade geprüft?

  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
  • Treppensteigen
  •  Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • örtliche Orientierung
  • zeitliche Orientierung
  • Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
  • Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
  • Verstehen von Sachverhalten und Informationen
  • Erkennen von Risiken und Gefahren
  • Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
  • Verstehen von Aufforderungen
  • Beteiligen an einem Gespräch
  • motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • nächtliche Unruhe
  • selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
  • Beschädigen von Gegenständen
  • physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • verbale Aggression
  • andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
  • Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Ängste
  • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
  • sozial inadäquate Verhaltensweisen
  • sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körperpflege im Bereich des Kopfes
  • Waschen des Intimbereichs
  • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unterkörpers
  • mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • Essen
  • Trinken
  • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
  • Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
  • Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parenteral oder über Sonde
  • Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen
  • in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
  • in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
  • in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
  • in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
  • Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäftigen
  • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
  • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
  • Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Anfechtung des Pflegegrad-Bescheids

Nach der Begutachtung schlägt der Gutachter der Kasse einen Pflegegrad vor. Diese fällt daraufhin ihre Entscheidung und schickt den Bescheid über den ermittelten Pflegegrad an den Antragsteller.

Wenn Sie als Antragsteller der Meinung sind, dass der Pflegerad zu niedrig angesetzt ist, können Sie binnen eines Monats nach Zugang der Entscheidung schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Das genügt zunächst formlos, eine Begründung kann nachgereicht werden.

Wichtig zu wissen: mehr als die Hälfte aller Widersprüche zu Pflegebescheiden waren im Jahr 2017 erfolgreich. Hat der Widerspruch keinen Erfolg, können Sie binnen eines Monats nach Zugang der Entscheidung vorm Sozialgericht klagen. Die Klage selbst ist kostenfrei, aber den Anwalt müssen Sie selbst bezahlen.

Wer nicht klagen will, kann später erneut einen Antrag stellen, z.B. wenn sich der Allgemeinzustand des Pflegebedürftigen verschlechtert hat.

Pflegeleistungen ohne Pflegegrad

Besteht der Pflegebedarf bei einer Person voraussichtlich für weniger als sechs Monate, beispielsweise nach einem Unfall, übernimmt nicht die Pflege- sondern die Krankenkasse die Kosten für die Pflege.

Bei schwerer Krankheit oder nicht ausreichender ambulanter Pflege finanziert sie auch bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einem Heim, vorausgesetzt die Pflege wird durch einen Arzt verordnet. Krankenversicherte müssen dabei jedoch einen Eigenanteil tragen: bei häuslicher Krankenpflege zehn Prozent der Pflegekosten. Bei der Kurzzeitpflege müssen zudem die Eigenanteile für Unterkunft und Verpflegung selber aufgebracht werden, nur die Pflegeleistungen werden von der Krankenkasse gedeckt.