Pflegestufen, Pflegegrade und wie man sie beantragt

Die Frage ob ein Mensch pflegebedürftig ist, ist nicht einfach zu beantworten. Wenn Ihr Angehöriger aber zunehmend Hilfe benötigt und den Dingen des Alltags nicht mehr ganz gewachsen ist, könnte eine Pflegebedürftigkeit vorliegen.

Der Pflegegrad (bis 2017 sprach man von Pflegestufe) stellt fest, wie pflegebedürftig ein Mensch ist. Je höher der Pflegegrad (1-5), desto mehr Geld stellt ihm seine Pflegeversicherung für Betreuungs- und Pflegeleistungen durch Dritte zur Verfügung. Für die Einstufung in einen Pflegegrad muss die Pflegebedürftigkeit auf Dauer, d.h. voraussichtlich für mindestens sechs Monate bestehen.

Das wichtigste in Kürze

  • Stellen Sie Ihren Antrag auf Pflegeleistungen entweder bei Ihrer Krankenkasse oder Ihrer Pflegekasse.
  • Für die Antragsstellung reicht ein formloses Schreiben, in dem sie Leistungen der Pflegeversicherung beantragen. Eine Vorlage finden Sie hier.
  • Stellen Sie den Antrag so früh wie möglich. Leistungen erhalten Sie ab dem Monat in dem Sie Ihren Antrag gestellt haben.
  • Sobald Sie den Antrag gestellt haben schickt Ihnen Ihre Pflegekasse alle benötigten Unterlagen zu und schickt einen Gutachter zur Festestellung des Pflegegrades zu Ihnen nach Hause.
  • Sie müssen in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre in die Pflegekasse eingezahlt haben, um Leistungen in Anspruch nehmen zu können.

12,5 bis unter 27 Punkte

Der Pflegegrad 1 ist die niedrigste Einstufung und kommt vielen zugute, die bislang gar keine Pflegestufe erhalten haben. Die Betroffenen, die in den Pflegegrad 1 eingestuft werden, erhalten den Entlastungsbetrag in Höhe von 125€. Dieser kann nur für Entlastungs- und Betreuungsleistungen durch zertifizierte Dienstleister  ausgegeben werden. Für die Finanzierung einer Laienkraft, wie etwa einer Betreuungskraft aus Osteuropa, kann der Entlastungsbetrag nicht verwendet werden.

27 bis unter 47,5 Punkte

Betroffene, die den Pflegegrad 2 erhalten, leiden meist bereits unter körperlichen Beeinträchtigungen und müssen mehrmals täglich, wenn auch nur für kürzere Zeit, pflegerische Hilfe in Anspruch nehmen. Sie benötigen oftmals Hilfe beim Anziehen und Waschen und Haushaltsführung.

47,5 bis unter 70 Punkte

Der Definition nach haben Menschen mit Pflegegrad 3 bereits schwere motorische Beeinträchtigungen, Probleme beim Stehen und Gehen oder auch Funktionsstörungen der Arme. Sie benötigen umfangreiche Hilfe beim Waschen, Ankleiden und Toilettengang. Die Betroffenen können sich nur begrenzt in der Wohnumgebung fortbewegen. Die grundpflegerische Unterstützung muss ganztägig, also mehrmals am Tag, erfolgen. Ebenso fallen in diesen Pflegegrad auch Menschen, die mehrmals täglich psychosoziale Unterstützung benötigen.

70 bis unter 90 Punkte

Die Betroffenen müssen vollumfänglich grundpflegerisch versorgt werden. Ebenso steigt die psychosoziale Unterstützungsleistung an, so dass Bedieninstrumente gereicht werden müssen. Häufig benötigen die Menschen mehrmals in der Nacht Hilfe in unterschiedlicher Form, sei es Lagern, Wechsel von Inkontinenzmaterial o.ä. Bei Menschen mit Pflegegrad 4 sind auch umfangreiche begleitende behandlungspflegerische Leistungen durch einen Pflegedienst unabdingbar.

90 bis 100 Punkte

Bei Betroffenen mit Pflegegrad 5 muss eine komplette Versorgung übernommen werden, meist auch die Obacht auf medizinische Geräte o.ä. Es können von dem pflegebedürftigen Menschen keine selbständigen Aktivitäten mehr vorgenommen werden. Hier muss quasi eine Rund-um-die-Uhr-Betreuung stattfinden, die in der häuslichen Umgebung nur durch das Zusammenspiel mehrerer Dienste vorgenommen werden kann.

Einen Überblick über alle finanziellen Leistungen die Sie von Ihrer Pflegeversicherung beziehen können finden Sie hier: Alle finanziellen Förderungen der Pflegekassen.

Eine Pflegestufe richtig beantragen

Über die Pflegebedürftigkeit entscheiden in Deutschland die Pflegekassen. Da Ihre Pflegekasse bei Ihrer Krankenkasse angesiedelt ist können Sie Ihren Antrag auch dort einreichen. Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen werden durch den Sachverständigen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) begutachtet, privat Versicherte durch Mitarbeiter der Firma MEDICPROOF.

Die Pflegekasse zahlt Leistungen ab dem Monat der Antragstellung. Um das Datum der Antragsstellung notfalls nachweisen zu können, beantragen Sie die Feststellung des Pflegegrads am besten formlos per E-Mail. Falls Sie den Antrag telefonisch stellen, sollten Sie sich unbedingt den Namen Ihres Gesprächspartners und die Datum notieren.

Innerhalb der nächsten zwei Wochen bietet Ihnen die Pflegekasse einen kostenfreien Beratungstermin für den Pflegebedürftigen und seine Angehörigen an. Diesen sollten Sie unbedingt wahrnehmen.

Die von der Pflegekasse beauftragten Sachverständigen kommen so zeitnah wie möglich zur pflegebedürftigen Person nach Hause und beurteilen deren Einschränkungen nach einem Punktesystem. Die Beeinträchtigung des pflegebedürftigen Menschen kann körperlich, psychisch oder geistig sein. Insgesamt sind es 64 Prüfpunkte, die den Pflegegrad bestimmen. Am wichtigsten ist es jedoch festzustellen, wie selbständig die Person im Alltag noch agieren kann. Der Besuch des Sachverständigen dauert ca. eine Stunde.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Werktage nach dem Besuch des Gutachters. Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb dieser Frist, erhält der Antragsteller für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung 70 Euro.

Wie Sie sich auf den Begutachtungstermin richtig vorbereiten

Bereiten Sie sich und Ihren Angehörigen auf den Besuch des Gutachters vor. Erklären Sie Ihrem Angehörigen in Ruhe den Grund des Besuchs. Bereiten Sie die pflegebedürftige Person darauf vor, dass sie sehr persönliche Fragen beantworten muss, zum Beispiel zum Thema Körperhygiene. Betonen Sie, wie wichtig es ist,  Schwierigkeiten nicht zu beschönigen. Und besonders wichtig: stehen Sie ihm oder Ihr während des Termins beruhigend zur Seite.

Sehr hilfreich ist das Führen eines Pflegetagebuchs. Dokumentieren Sie in im Tagebuch genau den Pflegealltag Ihres Angehörigen. Daraus wird dem Gutachter deutlich, in welchen Situationen Ihr Angehöriger Hilfe benötigt. Zusätzlich sollten Sie Befunde des Hausarztes und den Medikamentenplan beilegen. Auch Entlassungsberichte aus Krankenhäusern oder Reha-Einrichtungen sind aufschlussreich, falls vorhanden. Wenn sich bereits ein ambulanter Pflegedienst um Ihren Angehörigen kümmert, halten Sie auch dessen Pflegedokumentation bereit.

Hilfreiche Tipps zum Führen eines Pflegetagebuchs finden Sie in diesem Ratgeber des Bundesgesundheitsministeriums.

Bewertungsgrundlage – was wird geprüft für die Einstufung in einen Pflegegrad?

  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs
  • Treppensteigen
  •  Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • örtliche Orientierung
  • zeitliche Orientierung
  • Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
  • Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
  • Verstehen von Sachverhalten und Informationen
  • Erkennen von Risiken und Gefahren
  • Mitteilen von elementaren Bedürfnissen
  • Verstehen von Aufforderungen
  • Beteiligen an einem Gespräch
  • motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • nächtliche Unruhe
  • selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
  • Beschädigen von Gegenständen
  • physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • verbale Aggression
  • andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
  • Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Ängste
  • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
  • sozial inadäquate Verhaltensweisen
  • sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körperpflege im Bereich des Kopfes
  • Waschen des Intimbereichs
  • Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unterkörpers
  • mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • Essen
  • Trinken
  • Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls
  • Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
  • Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parenteral oder über Sonde
  • Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen
  • in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,
  • in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,
  • in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie
  • in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;
  • Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Sich beschäftigen
  • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
  • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
  • Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Widerspruch gegen Pflegegrad-Bescheid einlegen

Nach der Begutachtung schlägt der Gutachter der Kasse einen Pflegegrad vor. Diese fällt daraufhin ihre Entscheidung und schickt den Bescheid über den ermittelten Pflegegrad an den Antragsteller.

Wenn Sie als Antragsteller der Meinung sind, dass der Pflegerad zu niedrig angesetzt ist, können Sie binnen eines Monats nach Zugang der Entscheidung schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Das genügt zunächst formlos innerhalb eines Monats nach Zustellung des Erstbescheids, eine Begründung kann nachgereicht werden. Eine Vorlage für den Widerspruch finden Sie in unserem Download-Bereich. Der Widerspruch muss sich auf konkret auf das Pflegegutachten beziehen, welches Sie bei der Pflegekasse jederzeit anfordern können. Die inhaltliche Begründung der einzelnen Punkte kann auch nachgeordnet erfolgen. Wichtig ist nur, dass der formale Antrag innerhalb der Frist gestellt wird.

Hat der Widerspruch keinen Erfolg, können Sie Klage beim Sozialgericht einreichen. Dies müssen Sie wiederum innerhalb von vier Wochen nach Zustellung des Ablehnungsbescheids tun. Wichtig zu wissen: mehr als die Hälfte aller Widersprüche zu Pflegebescheiden waren im Jahr 2018 erfolgreich. Der Prozess ist kostenfrei. Sie müssen nur den Anwalt zahlen – falls Sie verlieren.

Antrag auf Einstufung in einen höheren Pflegegrad

Ihr Angehöriger hat bereits einen Pflegegrad, aber seine Situation hat sich verschlechtert? Er hat aktuell z.B. Pflegegrad 2, bräuchte aber mittlerweile aus Ihrer Sicht mindestens Pflegegrad 3. Um eine Höherstufung zu bewirken, nehmen Sie einfach Kontakt zu Ihrer Pflegekasse auf. Eine Vorlage für den Antrag auf Höherstufung finden Sie in unserem Download-Bereich. Über die Höherstufung entscheidet die Kasse entweder bereits aufgrund Ihres Antrags, oder aber sie schickt erneut einen Gutachter zu Ihrem Angehörigen. Falls eine Höherstufung erfolgt, wird das höhere Pflegegeld rückwirkend für den Monat der Antragstellung gezahlt.

Pflegeleistungen ohne Pflegegrad

Besteht der Pflegebedarf bei einer Person voraussichtlich für weniger als sechs Monate, beispielsweise nach einem Unfall, übernimmt nicht die Pflege- sondern die Krankenkasse die Kosten für die Pflege.

Bei schwerer Krankheit oder nicht ausreichender ambulanter Pflege finanziert sie auch bis zu acht Wochen Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung, vorausgesetzt die Pflege wird durch einen Arzt verordnet. Krankenversicherte müssen dabei jedoch einen Eigenanteil tragen: bei häuslicher Krankenpflege zehn Prozent der Pflegekosten. Bei der Kurzzeitpflege in einer entsprechenden Pflegeeinrichtung müssen zudem die Eigenanteile für Unterkunft und Verpflegung selber aufgebracht werden, nur die Pflegeleistungen werden von der Krankenkasse gedeckt.